La prise en charge thérapeutique des patients parkinsoniens au stade avancé de la maladie est délicate. Dans la majorité des cas, l'addition des différentes drogues dopaminergiques ou la modulation des doses unitaires et de l’horaire des prises médicamenteuses permettent d'améliorer la qualité de vie du patient.
Toutefois, dans les cas plus sévères, il devient nécessaire d'envisager d'autres thérapeutiques comme la stimulation intracérébrale, la perfusion cutanée continue d’apomorphine ou l'administration parentérale de L-DOPA. Les indications et les contre-indications de la chirurgie ont été largement précisées. Toutefois, il n'existe pas d'étude comparative entre les3 approches thérapeutiques citées ci-dessus.

Des auteurs italiens, suédois et allemands ont résumé dans un article publié dans le Journal of Neural Transmission les différents arguments pouvant aider les praticiens à choisir l'une ou l'autre des techniques. Les auteurs précisent que ces procédures restent malheureusement sous-utilisées en raison de la complexité et de l'inexpérience de nombreux médecins.
L’apomorphine est un médicament très ancien, puisque sa première utilisation date de 1951. Cet agoniste D1, D2 est efficace 5 à 35 minutes après injection. L’utilisation de pompe permet de réduire la durée de la période off de 50 à 70% et les dyskinésies de 60% (monothérapie) à 30% (en association avec la L-DOPA).
Il est à noter que ce produit utilisé en monothérapie peut diminuer la sensibilisation des récepteurs dopaminergiques induite par la L-dopa. La plupart des études rapportent une dose et une durée d’utilisation respectivement en moyenne de 4 mg/h et de deux ans.
Les effets indésirables sont dominés par des nodules sous-cutanés au niveau du site d'injection chez 10% des patients. On peut aussi observer une somnolence diurne, des nausées, des vertiges, une hypotension orthostatique, mais aussi une atteinte rénale ou une anémie hémolytique. Les troubles neuropsychiatriques surviennent chez les patients avec une forte dose.

L’apomorphine, d’après ces auteurs, est mieux supportée sur le plan cognitif chez les patients de plus de 70 ans que la stimulation intracérébrale. Ainsi, en cas de contre-indications telles que démence, dépression, psychose et troubles du contrôle des pulsions, l'apomorphine représente une réelle option thérapeutique.
Dans ce contexte, la DuoDOPA peut être aussi envisagée. Il n'existe pas étude comparative entre la DuoDOPA et l'apomorphine. Les auteurs de cette revue ont comparé les résultats publiés avec l'utilisation de l’un ou de l'autre produit.
L'effet de la DuoDOPA semble meilleur sur l'état off. Ceci est d'autant plus appréciable que cette dernière est le plus souvent utilisée en monothérapie, à la différence de l'apomorphine. Cette supériorité semble aussi exister sur les dyskinésies et les symptômes non moteurs. Le bénéfice en termes de qualité de vie est bien documenté avec la DuoDOPA, alors que les données concernant l'apomorphine n'ont pas été publiées.
Généralement, l'apomorphine est utilisée moins longtemps que la DuoDOPA (deux à trois versus six ans). Par contre, les effets indésirables liés au mode d'administration sont plus important avec la DuoDOPA (problèmes au niveau de la sonde, infections, stomatites) et le système est plus encombrant avec ce dernier procédé.
L'intérêt de la stimulation intracérébrale a été confirmé par une méta-analyse portant sur 37 cohortes représentant au total 921 patients. Celle-ci a montré que la stimulation intracrânienne produisait une réduction de 50% de la sévérité des symptômes dans les activités de la vie quotidienne (UPDRS II) et du score moteur (UPDRS III). La stimulation intracérébrale améliore la rigidité et le tremblement d'environ 75% et l' akinésie de 50%. Il existe une diminution de la durée et le handicap lié aux dyskinésies d'environ 70%.
En moyenne, le traitement dopaminergique est réduit de 50% et il existe une amélioration de l'akinésie nocturne, de la dystonie du petit matin et du sommeil. Il est utile de rappeler les complications transitoires postopératoires à type d'infections cutanées (15%), de confusion (10%) et d'infections respiratoires et d’embolie pulmonaires. Il existe un risque suicidaire multiplié par 13 chez ces patients nécessitant une prise en charge spécifique.

Au total, cette revue générale permet au lecteur d’avoir à sa disposition de nombreux éléments permettant de l’aider dans le choix des différentes options thérapeutiques.

Par Christian Geny (CHU de Montpellier)
Article commenté :
What is the best treatment for fluctuating Parkinson’s disease: continuous drug delivery or deep brain stimulation of the subthalamic nucleus?
Hilker R, Antonini A, Odin P.
J Neural Transm. 2011;118(6):907-14.

Date de publication : 14-10-2011

sources :http://www.neuroscoop.net/index.php?pageID=bfaeac5a9c9790d66b3d2a38aa7a77ea&from=sommaire&liste=0&id_categorie=384&categorie=&nuid=2b145c74cf9aa20e76221cf8254b4a0f&midn=4225&site_origine=lettre_parkinson